Ostre zapalenie ucha środkowego (OZU) występuje u 50-85 proc. dzieci do 3. roku życia, ze szczytem zachorowań między 6. a 12. miesiącem życia. Około 30 proc. chorych na OZU trafia do lekarza. OZU jest najczęściej poprzedzone wirusowym nieżytem nosa, stąd obserwowana zmienność sezonowa, ze szczytem zachorowań w okresie zimowym.

Etiologia i rozpoznanie

Zasadnicze znaczenie etiologiczne mają zakażenia wirusem RS i rynowirusem, a następnie koronawirusami, wirusami grypy i paragrypy. Większość bakteryjnych, zwykle wtórnych, zakażeń ucha środkowego jest powodowana przez Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae i Moraxella catarrhalis.

Objawy OZU pojawiają się najczęściej w 3-4 dni od banalnej infekcji nosogardła. Najmniej swoistymi objawami OZU są katar, kaszel i gorączka, choć występują w 70-96 proc. przypadków. Jednym z najbardziej swoistych objawów jest ból ucha (> 72 proc.), jednak występuje on jedynie u 50-60 proc. chorych. Do istotnych objawów rozpoznawczych należą też: nadmierny płacz, niepokój, bezsenność, zmniejszenie apetytu, wymioty i objawy zapalenia gardła.

Ze względu na nieswoistość objawów klinicznych, o rozpoznaniu OZU decyduje obraz otoskopowy. Charakterystyczne są zmiany wyglądu błony bębenkowej (głównie zaczerwienienie i uwypuklenie) oraz widoczny poziom między płynem a powietrzem.

Niewykrycie zmian otoskopowych zmniejsza prawdopodobieństwo OZU do < 5 proc. Dla lekarzy doświadczonych w otoskopii czułość tego badania w wykrywaniu wysięku w uchu środkowym wynosi 90 proc., a swoistość około 80 proc. Zwykłe badanie otoskopowe nie pozwala jednak na ocenę bardzo istotnego objawu - upośledzenia ruchomości błony bębenkowej. Zastosowanie otoskopii pneumatycznej lub tympanometrii zmniejsza o 30 proc. liczbę błędnych rozpoznań OZU.

Leczenie

Leczenie objawowe
W pierwszych godzinach OZU ból jest z reguły objawem dominującym, ustępującym zwykle samoistnie w ciągu 24-48 godzin. W tym okresie istotną częścią postępowania leczniczego jest podawanie środków przeciwbólowych i przeciwgorączkowych (ibuprofen, paracetamol). Skuteczność przeciwbólowa obu tych leków w porównaniu z placebo znalazła potwierdzenie w badaniach klinicznych. W ostatnio opublikowanej metaanalizie nie została natomiast potwierdzona skuteczność leków działających miejscowo. Nie wykazano także (metaanaliza oparta na 15 badaniach z randomizacją, 2695 pacjentów) korzystnego wpływu leków obkurczających naczynia krwionośne błony śluzowej nosa oraz przeciwhistaminowych; wskazano natomiast na wzrost działań niepożądanych związanych z takim leczeniem.

Antybiotykoterapia
Celem leczenia OZU jest przyspieszenie ustąpienia objawów, eradykacja bakterii z jamy ucha środkowego i zapobieganie ropnym powikłaniom zakażenia.
Skuteczność antybiotyków w OZU oceniały cztery metaanalizy. Wynika z nich, że stosowanie antybiotyków w OZU nie ma wpływu na częstość powikłań oraz nawrotów choroby, może natomiast zmniejszać częstość występowania dolegliwości między 2. a 7. dniem choroby. Wyniki tych metaanaliz oraz często obserwowane samoistne ustępowanie objawów OZU zadecydowały o przeprowadzeniu badań nad postępowaniem w OZU wg zasady obserwacji i czujnego wyczekiwania (watchful waiting). W co najmniej trzech badaniach z randomizacją wykazano, że takie postępowanie nie zwiększa czasu trwania dolegliwości u dzieci, wyraźnie wpływa na zmniejszenie zużycia antybiotyków, nie pogarsza satysfakcji rodziców oraz zmniejsza ryzyko nosicielstwa pneumokoków opornych na penicylinę. Dlatego u dzieci zaleca się rozpoczynać terapię OZU od leków objawowych i czujnej obserwacji.

Natychmiastowe zastosowanie antybiotyku jest zalecane jedynie w przypadku:
- dzieci w wieku poniżej 6. m.ż.,
- dzieci z wysoką gorączką i wymiotami,
- dzieci poniżej 2. r.ż. z obustronnym OZU,
- chorych z wyciekiem z ucha.

Leczenie pierwszego rzutu. Antybiotyk stosowany w OZU powinien być skuteczny wobec S. pneumoniae i H. influenzae. Uwzględniając profil lekooporności tych drobnoustrojów w Polsce oraz stosunkowo rzadkie występowanie szczepów H. influenzae opornych na ten antybiotyk, lekiem z wyboru w OZU jest amoksycylina.

Skuteczność amoksycyliny wobec pneumokoków zależy od dawkowania. Wykazano, że lek w dawce 80-90 mg/kg/dobę eradykował 92 proc. pneumokoków, wśród których 75 proc. wyizolowanych bakterii stanowiły pneumokoki o zmniejszonej wrażliwości na penicylinę. W Polsce konieczność stosowania coraz większych dawek amoksycyliny wynika z gwałtownego zwiększenia częstości występowania pneumokoków o zmniejszonej wrażliwości na penicylinę (z 15 do 30 proc.).
Wymusza to stosowanie u dzieci o masie ciała poniżej 40 kg dawek amoksycyliny wynoszących 75-90 mg/kg/dobę w dwóch dawkach podzielonych co 12 godz., a u dzieci o masie ciała powyżej 40 kg i u dorosłych 1500-2000 mg co 12 godzin.
Czas leczenia niepowikłanego ostrego zapalenia ucha środkowego u dorosłych i dzieci powyżej 2. r.ż. można skrócić do 5 dni, natomiast u dzieci poniżej 2 r.ż. powinien wynosić 10 dni.

Leczenie skorygowane
Alergia na beta-laktamy. U chorych z późną nadwrażliwością na amoksycylinę alternatywnymi lekami o udowodnionej skuteczności w OZU są cefalosporyny:
- aksetyl cefuroksymu u dzieci o masie ciała poniżej 40 kg należy podawać w dawce 30 mg/kg/dobę co 12 godz. przez 5 dni, a u dzieci poniżej 2. r.ż. przez 10 dni; u dzieci o masie powyżej 40 kg i u dorosłych 2 x 500 mg przez 5 dni;
- w cięższych przypadkach należy zastosować ceftriakson parenteralnie w dawce 50 mg/kg raz na dobę przez 3 doby, a u dorosłych 1 x 1-2 g przez 3 dni.
W przypadku reakcji uczuleniowej typu natychmiastowego podawanie antybiotyku beta-laktamowego należy niezwłocznie przerwać i zastosować makrolid:
- klarytromycynę przez 10 dni, u dzieci w dawce 15-20 mg/dobę co 12 godzin, a u dzieci starszych i dorosłych 250-500 mg co 12 godzin.

Niepowodzenie leczenia pierwszego rzutu. W przypadku braku poprawy po 48-72 godz. leczenia lub nawrotu choroby w ciągu 7 dni od zakończenia terapii, przyczyną może być: nieskuteczny antybiotyk, nieodpowiednie jego dawkowanie, zbyt krótki czas leczenia lub sytuacja utrudniająca jego przyjmowanie, np. wymioty.
Jeżeli pacjent był leczony amoksycyliną, brak skuteczności może być spowodowany zakażeniem pneumokokiem o wysokiej oporności na penicylinę lub zakażeniem spowodowanym przez M. catarrhalis lub H. influenzae produkującymi beta-laktamazy.

W tej sytuacji zaleca się:
- amoksycylinę z kwasem klawulanowym - dawka amoksycyliny u dzieci o masie do 40 kg powinna wynosić 75-90 mg/kg/dobę w 2 dawkach podzielonych, a u dzieci o masie ciała powyżej 40 kg i u dorosłych 2 x 1500-2000 mg
lub
- ceftriakson podawany parenteralnie u dzieci 50 mg/kg/dobę w jednorazowej dawce dobowej przez 3 dni, a u dorosłych 1 x 1-2 g także przez 3 dni.
W przypadkach OZU niepoddających się leczeniu pierwszego rzutu lub przy nawrocie OZU u dzieci uczulonych na beta-laktamy wykazano skuteczność azytromycyny w dużej dawce, tj. 20 mg/kg/dobę, podawanej przez 3 dni.