![]() Piątek, 25 maja 2012 r. |
Błędy w podawaniu leków Największa liczba błędów przy podawanych parenteralnie lekach ma miejsce na oddziałach intensywnej opieki. Większość z nich nie skutkuje zmianą stanu zdrowia pacjenta, jednak z przeprowadzonego badania wynika, że u 1% pacjentów dochodzi do trwałego uszczerbku na zdrowiu lub zgonu. Przeprowadzone przez lekarzy badanie SEE 1 oceniło częstość popełnianych błędów na etapie przepisywania i podawaniu leków. Opublikowane w ostatnich dniach wyniki pochodzą z badania SEE 2 przygotowanego, aby poznać częstość, charakter i przyczyny popełnianych błędów.
SEE 2 to prospektywne badanie obserwacyjne, w którym uczestniczyło 113 oddziałów intensywnej opieki z 27 państw, udział w nim wzięło 1328 pacjentów. Personel szpitala raportował o popełnionych błędach, zdefiniowanych jako zaniedbanie podania leku lub błąd w zleceniu, które zaszkodziły lub mogły zaszkodzić pacjentowi. Spośród wszystkich badanych pacjentów 67% nie doświadczyło błędu, u 19% stwierdzono jeden błąd, natomiast u 14% chorych więcej jak jeden. Najczęściej pomyłki związane były z niewłaściwym czasem podania leku i pominięciem dawki, kolejne miejsca zajmowały: błędne dawki leków i podanie niewłaściwego leku i nieodpowiednia droga podania. Do najczęstszych przyczyn popełnianych błędów zaliczono nadmierne obciążenie pracą, stres oraz zmęczenie. Ponad to na pomyłki w podawaniu leków miały wpływ zmiany w nazwach leków, nieporozumienia słowne, brak doświadczenia, wiedzy lub nadzoru. W ponad połowę błędów związanych z trwałym uszczerbkiem na zdrowiu pacjentów zaangażowani byli lekarze stażyści. Źródło: BMJ 2009;338:b814; doi:10.1136/bmj.b814 Stopka autorska:Autor: Jan Jastrzębski Artykuł opublikowany w numerze: - Data publikacji: 2009-03-17 |