"Bólu przebijającego nie należy kojarzyć z sytuacją, kiedy kończy się działanie leku podstawowego, podawanego przewlekle, w stałych odstępach czasu, czyli z tak zwanym bólem końca dawki. Właściwa terapia bólu przewlekłego powinna zapewniać ciągłe oddziaływanie leku. Należy go podawać systematycznie, odpowiednio do czasu jego działania. Jeśli dolegliwości pojawiają się na przykład na dwadzieścia minut przed podaniem kolejnej dawki, jest to sygnał, że dawkę leku podstawowego należy zwiększyć. Ból przebijający pojawia się natomiast nagle, bez związku z prowadzoną terapią" - wyjaśnia dr Tomasz Grądalski z Kliniki Leczenia Bólu Szpitala Uniwersyteckiego w Krakowie, małopolski konsultant wojewódzki w dziedzinie medycyny paliatywnej.

Nagły i krótki

Z reguły bardzo silny ból przebijający atakuje nieoczekiwanie, gwałtownie narastając, ale trwa niedługo - kilkanaście do kilkudziesięciu minut. To najprostsze kryteria jego diagnozy. Na bóle przebijające cierpi ponad połowa pacjentów leczonych z powodu bólu przewlekłego. I nie ma to związku z jego przyczyną.
"Nasilenie dolegliwości fizycznych i częstość występowania bólu nie zależą od rozpoznania. Ból może występować w chorobie nowotworowej, dusznicy bolesnej, schorzeniach układu kostno-stawowego i wielu innych. Może boleć niewydolne serce, odleżyny, dolegliwości bólowe mogą występować w chorobie Parkinsona. Nie tylko w naszym społeczeństwie utarło się fałszywe przekonanie, że najsilniejsze bóle występują w chorobach nowotworowych. Tak naprawdę około jednej trzeciej tych pacjentów nie odczuwa dolegliwości bólowych" - podkreśla dr Grądalski.
Diagnostyka bólu przebijającego bazuje więc na wywiadzie lekarskim.
Bóle przebijające można podzielić na incydentalne, kiedy możemy wskazać incydent, który je wzbudza, oraz na bóle spontaniczne. Bóle związane z jakimś incydentem to np. bóle wywołane przez ruch. Zmiana pozycji ciała może bardzo znacząco nasilić np. ból kostny. Inne czynniki, które mogą wzbudzić ból przebijający, to kaszel, defekacja, oddanie moczu, spożycie posiłku.
"Są to wszystko czynniki, które da się wskazać, można też zapobiegać wywoływanym przez nie dolegliwościom. Na przykład jeśli chory odczuwa ból przy oddawaniu stolca, można mu podać lek przeciwbólowy przed pójściem do toalety - wyjaśnia specjalista. - Musimy dociekać, z czym ból jest związany, co mu sprzyja, jakie czynniki go łagodzą, jaki ma charakter i gdzie jest zlokalizowany. W znacznym odsetku przypadków pozwala to nie tylko znaleźć przyczynę, ale też określić mechanizm powstawania tego bólu. W zależności od tego mechanizmu nieco inne musi być postępowanie".

Bądź czujny i wrażliwy

Zdaniem dr. Tomasza Grądalskiego, najpierw należy poznać przyczynę bólu, a potem próbować na nią oddziaływać. Poza leczeniem farmakologicznym, trzeba wykorzystać także inne metody, np. psychoterapię czy usprawnianie. W leczeniu zawsze powinna obowiązywać następująca zasada: jeśli chory otrzymuje silny lek przeciwbólowy do leczenia przewlekłego, powinien jednocześnie otrzymać odpowiedni preparat do zwalczania bólu krótkotrwałego, dostosowany do siły działania leku przyjmowanego stale. Specjalista doświadczony w leczeniu bólu przewlekłego musi sobie bowiem zdawać sprawę, że większość jego pacjentów będzie też miała bóle przebijające. Poza tym powtarzające się silne i krótkotrwałe bóle, często uśmierzane lekiem krótko działającym, są sygnałem do zwiększenia dawki leku stosowanego przewlekle. Jeśli te dolegliwości występują coraz częściej, mogą też oznaczać rozwój choroby lub wzrost tolerancji na stale podawany lek.
"Jednak przed zwiększeniem dawki leku podawanego ciągle konieczna jest dokładna ocena sytuacji, zastanowienie się nad tym, czy można pomóc choremu niefarmakologicznie. Jeśli na przykład mamy do czynienia z bólem kostnym, związanym z przerzutem nowotworowym, można rozważyć radioterapię paliatywną. Jeśli jest to miejscowe napięcie mięśniowe, można czasem miejscowo podać lek przeciwzapalny. W dusznicy bolesnej, u chorych, którzy przyjmują już jakiś opioid, warto pomyśleć, czy da się jeszcze usprawnić krążenie wieńcowe. Lekarza obowiązuje systematyczne rewidowanie sytuacji klinicznej chorego i rozważanie postępowania przyczynowego na każdym etapie choroby. Gdy leczenie przyczyny bólu zawodzi, wtedy alternatywą pozostaje łagodzenie objawu" - apeluje dr Tomasz Grądalski.
Dolegliwości bólowe można podzielić na związane z drażnieniem receptorów bólowych, a więc receptorowe, oraz takie, które wynikają z uszkodzenia czy drażnienia drogi nerwowej pomiędzy receptorem a ośrodkowym układem nerwowym - bóle neuropatyczne. Także bóle przewlekłe i przebijające u jednego chorego mogą powstawać w różny sposób. Dlatego pomimo pewnych ogólnych zasad leczenia farmakologicznego w bólu przewlekłym (trójstopniowa "drabina" analgetyczna WHO), leczenie zawsze należy indywidualizować. "Sposób postępowania musi być dobierany do pacjenta. Poza tym charakter bólu przebijającego może się zmienić, choćby na skutek postępu choroby. Nie wystarczy jednorazowe rozpoznanie. Jedne bóle mogą ustępować, inne mogą się tworzyć. A leczenie bólu u pacjenta u schyłku życia wymaga jeszcze większej czujności i wrażliwości niż postępowanie z pacjentem z przewlekłą chorobą, któremu ból będzie towarzyszył jeszcze przez wiele lat" - przestrzega specjalista medycyny paliatywnej.

Pomoc doraźna

"Uśmierzanie bólu przebijającego nie jest łatwe. Na przykład prawie połowa pacjentów z zaawansowaną chorobą nowotworową, cierpiących z powodu bólu, ma więcej niż jeden rodzaj bólu. Z jednym możemy sobie doskonale poradzić, stosując długotrwale opioid, inny może trudniej reagować na silny opioid" - zaznacza dr Grądalski.
Zwiększenie dawki leku podstawowego w celu łagodzenia bólu przebijającego nie jest dobrym rozwiązaniem, ponieważ wtedy między okresami, kiedy występuje ból przebijający, stężenie leku stosowanego przewlekle jest w organizmie zbyt duże. Niestety, na ból przebijający nie ma idealnego leku, działającego odpowiednio szybko i krótko, który można byłoby wykorzystywać w warunkach domowych. Podaje się więc lek, który zadziała jak najszybciej i jak najkrócej.
Doraźnie stosuje się dawkę krótko działającego opioidu, odpowiadającą od jednej dziesiątej do jednej szóstej dobowej dawki przyjmowanego stale leku. To najczęściej wystarcza. Wykorzystuje się też dożylny lub doustny metamizol, paracetamol bądź leki rozkurczowe.
Z silniejszych środków można wymienić krótko działające preparaty fentanylu i morfiny. "Ponieważ większość chorych z bólami przebijającymi pozostaje w domu, dożylne podawanie tych leków w warunkach domowych jest ryzykowne. Pozostaje droga doustna lub podskórna. Czekamy na rejestrację w Polsce wygodnych dla pacjenta i skutecznych preparatów fentanylu, np. w postaci lizaka" - mówi Tomasz Grądalski.

Zapobieganie bólom przebijającym

W niektórych przypadkach, znając mechanizm powstawania bólu przebijającego, można mu w pewnym stopniu zapobiegać.
"Czasem konieczna jest edukacja pacjenta przez rehabilitanta, fizjoterapeutę, którzy powinni np. przekonać chorego, by pewnych ruchów nie robił, jeśli wywołują one atak bólu. Można nauczyć pacjenta takiego wykonywania niezbędnych czynności, by nie wywoływały reakcji bólowej - niekiedy potrzebna jest nauka siadania, nauka oddychania itp. Nierzadko utrwalenie odpowiednich nawyków pozwala zastąpić lek" - podkreśla Tomasz Grądalski.
Jeśli ból jest związany np. z kolką jelitową, warto się zastanowić nad jego przyczyną, która bywa prozaiczna. Każdy lekarz powinien wiedzieć, że stałe przyjmowanie silnych leków przeciwbólowych sprzyja zaparciom, a te z kolei bywają bardzo bolesne. Takim problemom można zapobiec, systematycznie podając przy przewlekłym leczeniu bólu odpowiednie środki przeciw zaparciom.
Czasem bóle przebijające są skutkiem niechęci pacjenta do przyjmowania jakichkolwiek leków przeciwbólowych - braku systematyczności w terapii bólu przewlekłego, wynikającym z obaw przed silnymi środkami. Obowiązkiem lekarza jest więc przekonanie pacjenta o celowości terapii. Ale wszystko to wymaga wrażliwości i wiedzy na temat czynników wywołujących ból. Mamy w Polsce dużo ośrodków, w których dobrze leczy się ból, lecz dostęp do nich jest nierównomierny. Są regiony, w których chory nie ma żadnych szans skorzystania z porady specjalisty, są takie, gdzie profesjonalną pomoc uzyska się bez trudu.
"Jednak podstawową wiedzę o diagnostyce i leczeniu bólu powinien mieć każdy lekarz pierwszego kontaktu. Niestety, młodzi lekarze, czasem zafascynowani nowoczesną aparaturą, coraz węższą specjalizacją, technicyzacją całej medycyny, zapominają o podstawie, jaką jest dobrze przeprowadzony wywiad" - zauważa doktor Tomasz Grądalski. "Jako lekarz, do którego trafiają pacjenci leczeni wcześniej przez lekarzy pierwszego kontaktu, widzę niechęć niektórych kolegów do wypisywania silnych środków przeciwbólowych. Często słyszę od pacjentów, że lekarz w ogóle odmówił im takiego leku, tłumacząc to na przykład brakiem odpowiednich recept czy w ogóle brakiem uprawnień do stosowania takich leków. Myślę, że te obawy lekarzy mogą wynikać z ich niewiedzy".
Opinię tę potwierdzają badania przeprowadzone w ostatnim czasie w Wielkopolsce - lekarze rodzinni rzeczywiście mają niedostateczną wiedzę na temat leczenia bólu przewlekłego, tym mniejszą, im dłuższy jest ich staż pracy.