Celem leczenia łuszczycy jest uzyskanie możliwie jak najdłuższej remisji przy jednoczesnym zminimalizowaniu efektów ubocznych stosowanych leków miejscowych i ogólnych. Wybór metody terapii jest uzależniony od rozległości i rodzaju zmian łuszczycowych, wieku pacjenta, współistniejących chorób ogólnoustrojowych.

Niedogodności terapii miejscowych

W leczeniu większości przypadków łuszczycy podstawową rolę odgrywa terapia miejscowa. W łagodnej odmianie choroby z reguły wystarcza ona do uzyskania remisji oraz wspomaga leczenie ogólne. Często okazuje się to jednak albo niewystarczająco skuteczne, albo nadmiernie uciążliwe i w związku z tym niemożliwe do długotrwałego prowadzenia. Dotyczy to szczególnie osób czynnych zawodowo, uczniów i studentów, dla których konieczność regularnego smarowania dużych powierzchni ciała (w tym twarzy i owłosionej skóry głowy) tłustymi maściami, często o nieprzyjemnym zapachu, jest czynnikiem wpływającym negatywnie na jakość życia i w efekcie - powodzenie terapii. Maści wykazujące lepsze walory kosmetyczne i przyjemniejsze w użyciu są z kolei drogie, a ponadto mogą być stosowane na niewielkich powierzchniach ciała. Część z nich została nawet wycofana z użycia ze względu na możliwy wpływ na występowanie nowotworów skóry.
Terapią zalecaną wówczas są naświetlania promieniami UVB (metoda SUP) oraz promieniami UVA, często w połączeniu z zastosowaniem preparatów zwiększających wrażliwość na światło, tzw. psoralenów (metoda PUVA). Obie metody, choć chętnie stosowane przez chorych, powodują niestety wiele objawów niepożądanych, takich jak nudności, wymioty, złe samopoczucie, a w perspektywie - przyspieszone starzenie skóry, zwiększone ryzyko rozwoju niebarwnikowych nowotworów skóry czy przedwczesne wystąpienie zaćmy.
Bardzo ostrożnie należy stosować naświetlania u chorych z nadciśnieniem, ponieważ częste naświetlanie promieniami UV, zarówno ze źródeł naturalnych, jak i sztucznych, powoduje wzrost nadciśnienia tętniczego krwi, które często towarzyszy łuszczycy. Ostrożne stosowanie naświetlań wskazane jest także u osób z nadwrażliwością na światło lub stosujących leki ogólnoustrojowe zwiększające wrażliwość na promienie UV.
Pacjenci chętnie stosują również maści i płyny steroidowe, które są wygodne w użyciu, przynoszą szybki efekt, nie mają intensywnego zapachu, nie brudzą bielizny i nie przebarwiają skóry. Chorzy często nie zdają sobie jednak sprawy z tego, że długotrwałe stosowanie tych maści na duże powierzchnie skóry, zwłaszcza na twarzy, może powodować zmiany miejscowe, takie jak ścieńczenie skóry, jej przedwczesne starzenie, nadmierne owłosienie i pojawienie się "pajączków" naczyniowych. Ponadto po długim leczeniu steroidami inne leki mogą być mniej skuteczne.

Jak działają leki biologiczne

W powstawaniu zmian na skórze główną rolę odgrywają komórki naskórka - keratynocyty, komórki Langerhansa, leukocyty i limfocyty, komórki tuczne i komórki śródbłonka naczyń skórnych. Choroba, wyzwolona pod wpływem rozmaitych czynników ustrojowych i środowiskowych u osób z predyspozycjami genetycznymi, zaburza funkcjonowanie, wpływa na wzrost liczby i zwiększenie aktywności tych komórek. W efekcie dochodzi do uwalniania aktywnych związków, tzw. cytokin, wywołujących stan zapalny skóry i powodujących przyspieszony podział komórek naskórka, co z kolei prowadzi do rozwoju zmian chorobowych. Jedną z cytokin odgrywających kluczową rolę w rozwoju i rozprzestrzenianiu się zmian łuszczycowych jest tzw. czynnik martwicy nowotworów alfa (Tumor Necrosis Factor Alpha, TNF-alfa).
TNF-alfa wpływa na rozwój zmian łuszczycowych poprzez działanie na limfocyty, makrofagi, keratynocyty, komórki śródbłonka naczyń oraz błonę maziową w stawach. Badania kliniczne prowadzone w wielu ośrodkach na świecie potwierdziły także, że w przebiegu choroby dochodzi do znacznego wzrostu stężenia TNF-alfa w obrębie zmian łuszczycowych w porównaniu do skóry nieobjętej zmianami (zwłaszcza w warstwie rogowej naskórka) oraz w surowicy i płynie stawowym. Ponadto zaobserwowano korelację stężenia TNF-alfa z nasileniem zmian łuszczycowych.
Coraz lepsze poznanie mechanizmów immunopatogenezy łuszczycy oraz postęp w dziedzinie inżynierii genetycznej i biologii molekularnej pozwoliły na dokładne określenie rodzaju i drogi działania cytokin (TNF-alfa) wyzwalających zmiany chorobowe. Badania te doprowadziły także do odkrycia substancji swoiście hamujących aktywność i funkcje komórek produkujących TNF-alfa, ale przede wszystkim pozwoliły na uzyskanie nowych związków, przeciwciał monoklonalnych i białek fuzyjnych, stanowiących substancję czynną nowej generacji leków - leków biologicznych. Ich działanie polega na:
- naśladowaniu funkcji naturalnych białek organizmu;
- zmniejszaniu liczby i aktywności komórek odpowiedzialnych za procesy immunologiczne i stany zapalne (komórki limfatyczne);
- wiązaniu lub zahamowaniu funkcji receptorów komórkowych, co uniemożliwia przyłączenie do nich TNF-alfa i rozwój zmian chorobowych;
- wiązaniu rozpuszczalnej cząsteczki TNF-alfa, zanim zdąży połączyć się z receptorami komórkowymi;
- łączeniu się z cząsteczkami TNF-alfa już związanymi z błoną komórkową.

Szerokie zastosowanie i wysoka skuteczność

Do leków biologicznych zarejestrowanych do leczenia łuszczycy należą przede wszystkim efalizumab (Raptiva, Serono Merck), etanercept (Enbrel, Wyeth), infliximab (Remicade, Schering), alefacept (Amevive, Astellas), adalimumab (Humira, Abbott). Leki te są stosowane przede wszystkim w reumatoidalnym zapaleniu stawów, łuszczycowym zapaleniu stawów, zesztywniającym zapaleniu stawów, w łuszczycy plackowatej i w innych jej odmianach.
Wieloletnie badania kliniczne, prowadzone w wielu ośrodkach na świecie (także w Polsce), udowodniły wysoką skuteczność tych preparatów. Ich zastosowanie jest wskazane u chorych z bardzo rozległymi zmianami skórnymi lub zmianami o mniejszym nasileniu, ale bardzo uciążliwymi (skóra głowy, ręce i stopy). Powinno się je stosować szczególnie u chorych, u których wcześniejsze terapie miejscowe i ogólnoustrojowe (cyklosporyna, retinoidy, metotreksat, naświetlania UVA i UVB) okazały się nieskuteczne lub remisje po ich zastosowaniu były niepełne i krótkotrwałe, a także u pacjentów, którzy z różnych względów (np. choroba wątroby, nadciśnienie) nie mogą stosować klasycznych terapii systemowych.
Leki biologiczne są bardzo wygodne w użyciu (zastrzyki podskórne 1 raz w tygodniu lub co 2-4 tygodnie) i są bardzo dobrze tolerowane przez pacjentów. W związku z szybkim ustępowaniem zmian skórnych znacznie poprawia się nie tylko stan fizyczny, ale przede wszystkim kondycja psychiczna chorych oraz jakość ich życia.
Poza reumatoidalnym i łuszczycowym zapaleniem stawów oraz łuszczycą, opisywano skuteczność preparatów biologicznych w leczeniu m.in.: atopowego zapalenia skóry, chorób pęcherzowych, łupieżu czerwonego mieszkowego, astmy oskrzelowej.

Wady i zalety

Należy pamiętać, że leki biologiczne wpływają hamująco na komórkową odpowiedź immunologiczną, co może oddziaływać na zdolności obronne organizmu, zwłaszcza przeciw infekcjom bakteryjnym i wirusowym oraz chorobom nowotworowym. W związku z tym nie powinno się stosować ich w przypadku poważnych infekcji bakteryjnych, wirusowych i grzybiczych oraz występowania czynnych lub utajonych ognisk gruźliczych (przed rozpoczęciem kuracji konieczne jest wykonanie prześwietlenia płuc i próby tuberkulinowej).
Leki biologiczne nie powinny być również stosowane u chorych z ciężką niewydolnością krążenia, z ciężkimi infekcjami górnych dróg oddechowych, z chorobami nowotworowymi, chorobami demielinizacyjnymi, a także u osób z niewydolnością żylną, owrzodzeniami podudzi, osób z założonym na stałe cewnikiem, kobiet w ciąży i karmiących piersią. W niektórych, ciężkich przypadkach reumatoidalnego zapalenia stawów lub łuszczycy dopuszczalne jest zastosowanie leku u dzieci, konieczne jest jednak zachowanie wyjątkowych środków bezpieczeństwa.
Leki biologiczne mogą zrewolucjonizować leczenie łuszczycy średnio nasilonej i mocno nasilonej oraz łuszczycy stawowej. W odróżnieniu od stosowanych innych terapii ogólnych, nie mają działania toksycznego na wątrobę i nerki, powodują szybką i stosunkowo długotrwałą remisję, a w przypadku nawrotu choroby możliwa jest kontynuacja leczenia.
Leki biologiczne są jednak bardzo kosztowne (ok. 20 tys. zł za 6 miesięcy leczenia) i mało kto może pozwolić sobie na taki wydatek, a NFZ refunduje leczenie niewielu najciężej chorym. Biorąc pod uwagę aspekt ekonomiczny, okazuje się jednak, że niejednokrotnie korzystniejsze byłoby zastosowanie nowoczesnego leczenia biologicznego - drogiego, ale umożliwiającego chorym zachowanie aktywności zawodowej, zapobiegającego powikłaniom narządowym, a nawet kalectwu niż pogodzenie się z faktem częstych hospitalizacji, kosztami absencji chorobowej czy rent.


Lato sprzyja chorym
Bardzo korzystny wpływ na leczenie łuszczycy mają kuracje klimatyczne. Szczególnie polecane są wyjazdy nad morze (najlepsze efekty dają pobyty nad Morzem Martwym), dobrze działa również klimat wysokogórski. Czas kuracji klimatycznej powinien wynosić 4-6 tygodni.
Przebieg łuszczycy z reguły jest łagodniejszy w okresie letnim. Słońce daje bowiem podobny efekt jak ultrafiolet (UV) i fotochemioterapia (UV z preparatami światłouczulającymi). Promieniowanie słoneczne przynosi ulgę ośmiu na dziesięciu pacjentów. Należy jednak unikać nadmiernego opalania, ponieważ może prowadzić do zaostrzenia objawów choroby lub jej rozprzestrzenienia. Zawsze trzeba poradzić się lekarza prowadzącego, w jaki sposób korzystać ze słońca. Niektórym pomagają też kąpiele siarkowe. W Polsce ośrodkiem uzdrowiskowo-sanatoryjnym chętnie odwiedzanym przez chorych na łuszczycę jest Busko Zdrój.