Najpoważniejszym powikłaniem ZŻG jest zator tętnicy płucnej (ZTP). Ponieważ oba stany kliniczne są ze sobą ściśle związane, nazywamy je żylną chorobą zakrzepowo-zatorową (ŻChZZ). Szacuje się, że pierwszy epizod ZŻG w populacji ogólnej rozpoznaje się u ok. 0,5/1000 osób/rok. Zakrzepica występuje częściej u ludzi starszych i szczególnie często u osób leczonych w szpitalu.

Identyfikacja czynników ryzyka

Profilaktyka ŻChZZ uznana została za najważniejszą interwencję zwiększającą bezpieczeństwo chorych, zabezpieczającą ich przed ciężkimi następstwami zdrowotnymi, a jednocześnie zmniejszającą ogólny koszt opieki medycznej. Podstawą decyzji o zastosowaniu pierwotnej profilaktyki ŻChZZ musi być znajomość czynników ryzyka wystąpienia tej choroby.

Czynniki ryzyka ŻChZZ:
-wiek powyżej 40 lat,
-przedłużające się unieruchomienie (paraplegia, tetraplegia, udar mózgu, długie podróże),
-przebyty epizod zakrzepicy żył głębokich,
-otyłość,
-ciąża i połóg,
-palenie tytoniu,
-przewlekła niewydolność żylna (żylaki kończyn dolnych),
-nowotwór złośliwy (chemioterapia nowotworów),
-zastoinowa niewydolność krążenia,
-zawał serca,
-choroby zapalne jelit,
-zespół nerczycowy,
-stosowanie estrogenów,
-rozległe zabiegi chirurgiczne (jama brzuszna, miednica, kończyny dolne),
-złamania miednicy i kości kończyn dolnych,
-posocznica,
-cewnikowanie żył centralnych,
-trombofilie (niedobór AT III, niedobór białka C i S, obecność antykoagulantu tocznia, mutacja czynnika V Leiden, hiperhomocysteinemia, obecność przeciwciał antykardiolipinowych),
-trombocytopenia poheparynowa (HIT),
-choroby mieloproliferacyjne,
-dysfibrynogenemie.
W zależności od określonej sytuacji klinicznej, ryzyko wystąpienia powikłań zakrzepowo-zatorowych jest różne.
Wśród chorych leczonych zachowawczo szczególne czynniki ryzyka stanowią:
-udar mózgu z osłabieniem kończyn dolnych,
-podeszły wiek,
-niewydolność serca (NYHA III i IV),
-ciężka choroba płuc,
-unieruchomienie pacjenta z aktywną chorobą (od kilkunastu godzin),
-ostry epizod choroby zapalnej jelit,
-zespół bólowy korzeniowy,
-kompresyjne złamanie kręgów,
-przebyte ZŻG lub ZTP,
-nowotwory złośliwe.

Jakie metody profilaktyki?

Na podstawie oceny ryzyka wystąpienia ŻChZZ podejmujemy decyzję o celowości wdrożenia profilaktyki pierwotnej. Jednocześnie, decydując o rodzaju stosowanej profilaktyki przeciwzakrzepowej, ocenić należy indywidualne ryzyko powikłań krwotocznych u chorego w zależności od współistniejących chorób, rodzaju zabiegu operacyjnego, sposobu znieczulenia.
Spośród różnych metod pierwotnej profilaktyki ŻChZZ udowodniono korzystne działanie następujących:
-pończochy o stopniowanym ucisku,
-przerywany pneumatyczny ucisk kończyn,
-doustne antykoagulanty,
-heparyna wstrzykiwana podskórnie w małej dawce,
-heparyna wstrzykiwana podskórnie w dawce dostosowanej,
-heparyny drobnocząsteczkowe.
Warto podkreślić, że niezwykle istotne jest wczesne uruchamianie chorych leczonych operacyjnie, które w grupie małego ryzyka jest jedynym zalecanym środkiem profilaktycznym.
Kompresjoterapia pod postacią pończoch uciskowych ma pomocnicze znaczenie u wszystkich chorych z podwyższonym ryzykiem zakrzepicy żylnej. Natomiast przerywany pneumatyczny ucisk kończyn jest postępowaniem z wyboru u osób obciążonych dużym ryzykiem krwawienia, przynajmniej do czasu aż ryzyko to nie zmniejszy się. Może być stosowany także uzupełniająco, zwłaszcza w ortopedii.
Doustne antykoagulanty w dawce wydłużającej INR pomiędzy 2,0 a 3,0 są w Polsce rzadko stosowane w profilaktyce, ewentualnie w ortopedii.

Zastosowanie heparyny

Najpowszechniej aktualnie stosowane w pierwotnej profilaktyce ŻChZZ są heparyny, a w ostatnich latach zwłaszcza heparyny drobnocząsteczkowe.
Dawka heparyny zależy od kilku czynników:
-ryzyka wystąpienia zakrzepicy,
-indywidualnych cech pacjenta (zwiększonego ryzyka krwawienia, dodatkowych czynników ryzyka),
-właściwości stosowanego preparatu.
Heparyny w profilaktyce stosuje się we wstrzyknięciach podskórnych.
U chorych operowanych profilaktyka stosowana jest zwykle do czasu wypisania chorego do domu lub do pełnego uruchomienia. W wybranych przypadkach u chorych ze szczególnie dużym ryzykiem powikłań wskazane jest przedłużenie profilaktyki i jej stosowanie także w domu po wypisaniu ze szpitala (2-4 tygodnie, w ortopedii nawet do 5 tygodni). Warto dodać, że wprowadzane są nowe metody profilaktyki farmakologicznej. W szczególnie narażonej na powikłania zakrzepowo-zatorowe grupie chorych poddawanych zabiegom ortopedycznym udowodniono korzyści ze stosowania fondaparynuksu oraz desirudyny. Należy spodziewać się, że najbliższe lata przyniosą dalszy postęp w profilaktyce pierwotnej, nie tylko zwiększając jej efektywność, ale także zmniejszając liczbę powikłań.