W lutym br. prokuratura postawiła absolwentce policealnego studium farmacji z Lubina zarzut narażenia trzymiesięcznego niemowlęcia na niebezpieczeństwo utraty życia lub ciężkiego uszczerbku na zdrowiu - pomyliła się wydając rodzicom dziecka niewłaściwy lek i to w dawce przewidzianej dla osoby dorosłej. Dziecko w stanie śpiączki trafiło na oddział intensywnej terapii, a sprawujący nadzór nad apteką w Lubinie wojewódzki inspektor farmaceutyczny z Gorzowa Wielkopolskiego o całej sprawie dowiedział się z telewizji. O wydarzeniach mniej drastycznych niż przypadek z Lubina ani nadzór farmaceutyczny, ani regionalni rzecznicy odpowiedzialności zawodowej samorządu aptekarskiego nie dowiedzą się prawdopodobnie nigdy.
"Sprawa najczęściej pozostaje pomiędzy farmaceutą a pacjentem, te rzeczy nie wypływają dalej" - twierdzi Anna Chmielecka, rzecznik odpowiedzialności zawodowej Okręgowej Izby Aptekarskiej w Warszawie. A szkoda, bo znając przyczyny pomyłek, wielu z nich można byłoby zapobiec. "Coraz większym problemem dla farmaceutów są np. bardzo podobne opakowania leków różnych producentów. Wielkość opakowań jest bardzo podobna, dominuje biały kolor i zielone napisy. A dawki są często wypisane tak małym drukiem, że naprawdę nietrudno o pomyłkę" - zauważa A. Chmielecka.
Nikt w Polsce nie zajmował się tym problemem naukowo i nie ma żadnych badań ani statystyk. Jedynym źródłem wiedzy o skali problemu pozostają dane z zagranicy. Statystyki amerykańskie są niezmienne od 20 lat - od 2 do 5 proc. pacjentów wychodzi z apteki z niewłaściwym lekiem lub lekiem wydanym w niewłaściwej dawce. Według National Association of Board of Pharmacy, winni błędów w realizacji recept są zarówno farmaceuci, jak i lekarze. Główne przyczyny pomyłek to: nieuwaga osoby wydającej lek, podobne nazwy leków, nieczytelne lub zawierające błędy literowe pismo lekarza wystawiającego receptę; 1-1,5 proc. wszystkich błędów w realizacji recept stanowi zagrożenie dla życia pacjenta. Podobne dane publikuje amerykański Institute for Safe Medication Practices - jedna na dwadzieścia realizowanych recept jest z błędem.
Ciekawe wyniki zostały opublikowane w oficjalnym czasopiśmie Amerykańskiego Towarzystwa Farmaceutów Klinicznych (American College of Clinical Pharmacy) - Pharmacotherapy, w wydaniu ze stycznia 2005 r. (2005, 25: 1-9). Badanie przeprowadzone przez socjologów z Uniwersytetu Kalifornijskiego w San Diego, oparte na danych z lat 1979-2000 wykazało, że liczba błędów aptekarskich znacznie wzrasta na początku każdego miesiąca. Wzrost ten może wynosić nawet 25 proc. w stosunku do średniej miesięcznej i nie wiadomo, dlaczego tak się dzieje.