Przyjrzyjmy się modelowemu rozwiązaniu. W czasie wizyty w dowolnej przychodni w Polsce pacjent otrzymuje w gabinecie lekarskim receptę zaopatrzoną w kod graficzny zawierający m.in. PESEL pacjenta, numer prawa wykonywania zawodu lekarza i numer jednostki chorobowej. Ochronie danych pacjenta służą karty identyfikujące pacjenta i lekarza, którymi autoryzowane jest wystawienie recepty. Pacjent idzie z nią do apteki, gdzie za pomocą czytnika wszystkie dane zostają automatycznie skopiowane. Aptekarz, jeśli wydaje leki zgodnie z ordynacją, potwierdza realizację recepty, a informacja na ten temat, w trybie online, zostaje przekazana do oddziału NFZ. Drogą zwrotną do apteki trafiają z NFZ wszystkie informacje o receptach sfałszowanych lub skradzionych, co umożliwia aptekarzowi natychmiastową reakcję w sytuacji, kiedy np. pacjent przedstawi receptę zrealizowaną już gdzie indziej.
O takim elektronicznym systemie monitorowania recept i leków urzędnicy funduszu zdrowia mogą tylko pomarzyć. "Jeśli apteki i świadczeniodawcy będą połączeni z NFZ w systemie online, a do tego dążymy, to będziemy dysponować dokładniejszymi informacjami, a tym samym dokładniejsze będą także nasze kontrole - tłumaczy Monika Laskowska-Mirończuk, zastępca dyrektora Departamentu Gospodarki Lekami w NFZ. - Lekarz będzie wiedział, jakie leki pacjent już zażywał i które leki zaordynowane pacjentowi zostały już przez niego wykupione. Ponadto aptekarze, posiadając zbiorczą informację o ordynowanych lekach, będą mogli precyzyjnie informować pacjentów o szkodliwej interakcji leków zaordynowanych z już zażywanymi".

Czego brakuje do szczęścia?

Obecnie trudno jeszcze zapobiec większości nadużyć na styku pacjent-lekarz-apteka, ponieważ obieg informacji między aptekami i NFZ jest ograniczony, a monitorujący recepty urzędnicy dysponują spóźnionymi i niejednolitymi informacjami. W formie elektronicznej dane źródłowe o lekach i receptach są przekazywane z aptek do wojewódzkich oddziałów NFZ tylko raz na dwa tygodnie. Apteki przekazują również, ale w formie drukowanej, zbiorcze zestawienia recept, które jako dokument finansowy są podstawą do refundacji leków.
Największy problem, z punktu widzenia analizy refundacji leków, stanowi jednak - różniący się w zależności od województwa - zakres informacji zawartych na receptach. "Nie zawsze na recepcie znajduje się numer identyfikacyjny pacjenta, nie mamy też powiązania z jednostką chorobową pacjenta - wymienia braki informacyjne Andrzej Czubek, zastępca dyrektora biura informatyki w centrali NFZ. - W dodatku recepta jest wypełniana ręcznie, a aptekarz może popełnić błąd".
Badanie wiarygodności recept komplikuje się, kiedy wypisany lek nie został ostatecznie wydany, bo pacjent zrezygnował z jego zakupu albo lek został zamieniony na inny. "Niestety, z apteki dostajemy informację o tym, co rzeczywiście aptekarz wydał, ale nie mamy 100 proc. pewności, czy był to lek, który został wypisany - wyjaśnia A. Czubek. - Wyjątkiem jest sytuacja, gdy lekarz wcześniej wypisał na recepcie adnotację: nie zamieniać".
Przeprowadzanie kontroli utrudnia też brak jednostki ICD-10 na receptach (międzynarodowej statystycznej klasyfikacji chorób i problemów zdrowotnych - rewizja 10), którą ze względu na obowiązującą ustawę o ochronie danych osobowych przestano wpisywać. Tymczasem, jak podkreśla A. Czubek, dzięki ICD-10 można było łatwo powiązać wypisany na recepcie lek z konkretną jednostką chorobową.

Recepty zwykłe i kupony

Jakość danych, które cyklicznie przekazują funduszowi apteki, zależy też od tego, z jakim rodzajem recept mają do czynienia. W obiegu są tzw. recepty zwykłe i recepty-kupony RUM. Recepty zwykłe są numerowane, ale lekarz nie musi, z wyjątkiem ordynacji przeznaczonej dla inwalidów, wpisywać na nie numeru PESEL pacjenta. A to oznacza, że numer zwykłej recepty nie zwiększa zakresu informacji przekazywanych do NFZ, przez co uniemożliwia płatnikowi powiązanie leku z konkretnym pacjentem.
"Jeśli np. wystawiono receptę na drogie leki, to powiązanie leku z pacjentem przez numer PESEL umożliwia sprawdzenie, czy wcześniej leczył się na chorobę wymagającą tak drogich leków" - argumentuje A. Czubek.
Więcej informacji zawierają recepty-kupony RUM. Tego rodzaju recept używa się wszędzie tam, gdzie stosuje się książeczki RUM albo gdzie obowiązuje system START, czyli w Lubuskiem, na Opolszczyźnie, w Pomorskiem i na ląsku.
W województwach, gdzie obowiązują książeczki RUM, kupony odbiera się w terenowych biurach RUM. Pacjent otrzymuje plik 20 ponumerowanych kuponów z niepowtarzalnym numerem zawierającym jego PESEL. Na ląsku, gdzie obowiązuje system START, pacjent okazuje w recepcji swoją kartę ubezpieczenia zdrowotnego i na jej podstawie są drukowane kupony z niepowtarzalnym, związanym z pacjentem numerem z karty. Aptekarz jest zobowiązany wczytać numer recepty-kuponu, dzięki czemu rejestruje również numer PESEL, a to w praktyce oznacza, że w tym przypadku da się powiązać lek z konkretnym pacjentem i innymi świadczeniami zdrowotnymi. Na ląsku, Opolszczyźnie, w Lubuskiem i Pomorskiem łatwiej jest więc ścigać nadużycia.

Skuteczniejsza kontrola lekarzy

Monika Laskowska-Mirończuk uważa, że nawet obecny, ułomny jeszcze system wspomaga planowanie polityki lekowej i umożliwia wykrywanie nadużyć. "Oczywiście w regionach, gdzie numer recepty zawiera PESEL jest łatwiej, bo na podstawie danych przekazywanych przez apteki można precyzyjnie określić, który lekarz, któremu pacjentowi zaordynował konkretny produkt leczniczy. Ułatwia to przygotowanie i przeprowadzenie kontroli u lekarza" - wyjaśnia M. Laskowska-Mirończuk.
Jednak nawet tam, gdzie na recepcie nie ma numeru PESEL, skuteczna kontrola jest możliwa, chociaż wymaga ze strony urzędników więcej wysiłku. "Trzeba najpierw na podstawie analizy danych sprawdzić zakres ordynowanych leków i pobrać recepty z apteki, aby ustalić dane pacjentów, którym zostały zaordynowane" - mówi M. Laskowska-Mirończuk. Kontrolerom sprzyja również niewielka migracja pacjentów wykupujących recepty, która oznacza, że recepty wystawione przez lekarza z danego województwa, są realizowane na tym samym terenie. Da się więc wytypować do kontroli dokumentacji medycznej tych lekarzy, którzy wypisali np. w ciągu trzech miesięcy bardzo dużą pulę bardzo kosztownego leku. "Fundusz, na podstawie gromadzonych danych, ma możliwość sporządzenia analizy ordynowanych leków z przypisaniem ordynacji do każdego lekarza, ustalić ilość wypisywanych przez niego i wykupywanych opakowań leków oraz kwot refundacji ponoszonych przez NFZ" - wyjaśnia M. Laskowska-Mirończuk.
W NFZ przyjęto zasadę, że kontroluje się 10 proc. aptek na terenie danego województwa. W 2005 r. przeprowadzono w sumie 1900 kontroli, tj. o 300 więcej niż w 2004 r. W 2005 r. skontrolowano także 1 proc. czynnych zawodowo lekarzy, którzy mieli najwyższą wypisaną ordynację w skali województw. Według M. Laskowskiej-Mirończuk, w 2006 r. liczba kontroli utrzyma się na poziomie z ubiegłego roku.