Z zainteresowaniem przeczytałem list dr. Macieja Krzanowskiego (Puls Medycyny nr 17/2005), polemizujący z aktualnymi standardami profilaktyki żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej (ŻChZZ), i sugerujący większe wykorzystywanie w tym celu pochodnych dikumarolu (antagonistów witaminy K, AVK) ze względu na ich niższą w stosunku do heparyn - zwłaszcza drobnocząsteczkowych (HDCz) - cenę. Cieszy fakt rosnącego w środowisku rzeczywistego zainteresowania sprawami prewencji chorób zakrzepowo-zatorowych. Niestety, trudno przychylić się do sugestii zawartych w liście.
To prawda, że niektóre badania wskazują na skuteczność i względne bezpieczeństwo stosowania AVK w pierwotnej profilaktyce po zabiegach ortopedycznych. Odpowiednie sformułowania dotyczące możliwości prowadzenia profilaktyki z użyciem AVK w tych sytuacjach, charakteryzujących się szczególnie dużym zagrożeniem powikłaniami zakrzepowo-zatorowymi, znalazły się zarówno w dokumentach VII Konferencji ACCP, jak i w polskich Wytycznych profilaktyki i leczenia ŻChZZ, które ukazały się w międzyczasie. Nie oznacza to jednak konieczności ani celowości rozszerzania takich zaleceń na inne kategorie pacjentów ze wskazaniami do pierwotnej profilaktyki przeciwkrzepliwej i mniejszym zagrożeniem zatorowością. Co więcej, nie zachęcałbym specjalnie do sięgania bez wyraźnej dodatkowej przyczyny po AVK, nawet w profilaktyce po zabiegach na stawie kolanowym czy biodrowym.
AVK należą do leków stosowanych od bardzo dawna i tym samym dobrze poznanych, ale - podobnie jak inny klasyk medycyny, naparstnica - o bardzo wąskim marginesie terapeutycznym. W istocie, AVK należą do grupy leków powodujących w skali globalnej najwięcej powikłań, w tym ciężkich powikłań krwotocznych. Nadal jednak, ze względu m.in. na niższą cenę, mniejsze zagrożenie osteoporozą oraz zmniejszającą się nieco przy długim stosowaniu częstość koniecznych kontroli poziomu antykoagulacji, AVK są podstawą w przewlekłej lub wielomiesięcznej terapii przeciwkrzepliwej, a więc wtórnej profilaktyki ŻChZZ lub profilaktyki niedokrwiennego udaru mózgowego w migotaniu przedsionków. Nie nadają się one jednak do kilku-, kilkunastodniowych okresów pierwotnej profilaktyki. Uciążliwość i koszty związane z monitorowaniem wczesnej fazy wdrażania AVK zdecydowanie zmniejszają ich atrakcyjność w profilaktyce ŻChZZ. Dodatkowo, włączanie AVK bez równoczesnego stosowania heparyny paradoksalnie skutkuje okresem wzmożonej krzepliwości, wyjątkowo niekorzystnym w okresie i tak zwiększonego ryzyka zakrzepowego. Wreszcie należy pamiętać, że wyniki badań klinicznych odnoszą się zwykle do populacji szczególnie dobranej i skrupulatnie monitorowanej. W codziennej praktyce klinicznej istnieje znacznie większe ryzyko błędów przy dawkowaniu AVK niż heparyn drobnocząsteczkowych, z konsekwencjami w postaci poważnych krwawień albo nieskutecznej profilaktyki. Nie wydaje mi się, abyśmy w naszym kraju mogli być pewni perfekcji w tym zakresie...
Tymczasem AVK praktycznie zniknęły z pierwotnej profilaktyki w krajach europejskich, nawet w tych wskazaniach, które pozostały w wytycznych ACCP (jak też w wytycznych polskich). Podkreśla to prof. Geerts, pisząc w wytycznych ACCP o profilaktyce ŻChZZ w alloplastyce stawu biodrowego; cytuję: "W Europie AVK zostały powszechnie porzucone jako profilaktyka zakrzepicy żylnej w związku z zastrzeżeniami dotyczącymi opóźnionego początku ich działania, różnic w reakcji poszczególnych pacjentów, mniejszej skuteczności niż HDCz, konieczności częstego monitorowania, interakcji z innymi lekami oraz złożoności zarówno szpitalnego, jak i poszpitalnego nadzoru nad dopasowywaniem dawkowania zależnie od wartości INR...".
Myślę, że te argumenty są wystarczające, aby nie promować tego sposobu postępowania także i w naszym kraju, pomimo problemów ekonomicznych. Co do tych ostatnich - ciągle nie liczymy w sposób właściwy rzeczywistych kosztów dodatkowego czasu pracy pielęgniarek i lekarzy, laboratoriów itd. itd. Nie doceniamy także w pełni zysków z szeroko prowadzonej profilaktyki, która - aby mogła stać się powszechną - musi być łatwa w zastosowaniu. Dlatego namawiam Państwa do stosowania profilaktyki żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej możliwie jak najbardziej zgodnie z aktualnymi wytycznymi.