Profilaktyka zakrzepicy żylnej, omówiona w artykule-wywiadzie z prof. A. Torbickim (Puls Medycyny nr 11/2005), ogranicza się do heparyn drobnocząsteczkowych oraz pończoch uciskowych. Tekst nie wspomina, że w profilaktyce żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej mają też znaczenie antagoniści witaminy K (w Polsce Acenocumarol). Mimo że koszt 1 DDD (daily divided dose, dawka średnia ustalona przez WHO Collaborating Centre for drug statistics methodology) Clexane czy Fraxiparyny to 4 DDD heparyny niefrakcjonowanej i aż 25(!) DDD acenokumarolu.
Jeżeli zgodzimy się, że opieka medyczna w Niemczech nie jest gorsza niż w Polsce, to warto porównać, jak kształtują się proporcje zużycia heparyn drobnocząsteczkowych vs. antagoniści wit. K w Niemczech i w Polsce. W zużyciu leków przeciwkrzepliwych w Niemczech w 2002 roku (heparyny drobnocząsteczkowe i antagoniści wit. K) na heparyny przypada 15,5 proc. DDD, w Polsce 49 proc. A że zakupiliśmy w danym roku heparyn drobnocząsteczkowych (Clexane, Fraxiparine, Fraxodi) za 148 mln 298 tysięcy zł, to łatwo wyliczyć, że zachowując proporcje w zużyciu heparyn drobnocząsteczkowych i antagonistów wit. K podobne do Niemiec, wydalibyśmy o ponad 100 mln złotych mniej.
Przyczyną nadmiernej konsumpcji heparyn drobnocząsteczkowych w Polsce, oprócz sprawności marketingowej dealerów firm farmaceutycznych, są też do niedawna zalecane standardy postępowania w tej dziedzinie, opracowane w Polsce w r. 2002 w oparciu o materiały VI Konferencji American College of Chest Physicians (ACCP). Wskazania do profilaktycznego podawania antagonistów wit. K były w nich marginalne. W międzyczasie ukazało się w literaturze szereg prac uwzględniających alternatywnie do heparyn drobnocząsteczkowych podawanie heparyny niefrakcjonowanej, a także antagonistów wit. K. W materiale 769 chorych poddanych operacji alloplastyki stawu kolanowego lub biodrowego (Enyart J.J. i Jones R.J., Ann Pharmacother. 2005: 39; 1002-7), u których jako profilaktykę zakrzepic stosowano antagonistę wit. K (warfarynę) i to w dawkach niskich (a więc bezpiecznych), obniżających INR tylko do przedziału 1,5-2,5, obserwowano 1,04 proc. zapaleń zakrzepowych żył głębokich, 0,52 proc. zatorów tętnicy płucnej, 0,52 proc. zgonów i 1,04 proc. krwawień. W materiale podobnych przypadków, zebranym z kilku publikacji i obejmującym 2630 osób, którym przez podobny okres podawano enoksaparynę, częstości te były, o dziwo, nawet wyższe (odpowiednio: 1,33 proc., 0,72 proc., 0,67 proc. i 2,4 proc.), choć różnice statystycznie istotne dotyczyły tylko krwawień.
Nowe obserwacje stały się przyczyną tego, że VII Konferencja ACCP (2004 r.) zmodyfikowała swe wcześniejsze wytyczne, podnosząc rangę antagonistów wit. K. Dość powiedzieć, że wg tych ostatnich wytycznych, w profilaktyce żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej w chirurgii ortopedycznej (w alloplastyce stawu biodrowego i kolanowego), jak też w leczeniu operacyjnym złamań bliższego odcinka kości udowej, zalecane jest rutynowe stosowanie jednego z niżej wymienionych leków przeciwkrzepliwych: heparyny drobnocząsteczkowe, fondaparynuks (inhibitor trombiny) lub doustny antykoagulant w dawce utrzymującej INR w przedziale 2,0-3,0. Podawanie tego ostatniego należy wdrożyć przed operacją lub wieczorem po operacji. Wskazanie to ma siłę 1A, czyli autorzy są pewni jego słuszności.
I oto w oparciu o zalecenia tejże VII Konferencji ACCP, bez zbędnej marudy, bo już po roku, powstały nowe wytyczne polskie. Opracowali je pod wodzą prof. K. Zawilskiej i pod nimi się podpisali przedstawiciele 18 towarzystw (Medycyna Praktyczna, suppl. do nr 6/2005). Wśród sygnatariuszy brak - niestety - ortopedów. Dokument przyznaje większe znaczenie heparynie niefrakcjonowanej i antagonistom wit. K. Można jedynie wyrazić żal, że choć wytyczne dopuszczają acenokumarol do profilaktyki zakrzepic u chorych poddawanych tak sprzyjającym ich powstawaniu zabiegom, jak wspomniane operacje ortopedyczne, nie zalecają ich u chorych leczonych zachowawczo, u których wskazaniem do profilaktyki zakrzepic jest m.in. dłużej trwające unieruchomienie, ciężka choroba płuc czy niewydolność serca.
To, że autorzy polskich wytycznych nie zmodyfikowali zaleceń ACCP w zakresie niewydolności serca, dziwi szczególnie. Stan ten często współistnieje z migotaniem przedsionków, które jest uznanym wskazaniem do przewlekłego podawania acenokumarolu, jest stanem przewlekłym (a więc bardziej predestynowanym do terapii doustnej), wreszcie antagoniści wit. K są, wg innych źródeł, w tej sytuacji stosowani (Colucci W.S.: Indications for anticoagulation in heart failure. UpToDate 2005). Leki te są też, jak już wspomniano, znacznie tańsze. Wprawdzie autorzy polskich wytycznych podkreślają w swym dokumencie, że przy ich ustalaniu nie brali pod uwagę problemu kosztów, a koszty problemem są. Szczególnie wtedy, gdy od strony merytorycznej przewaga którejś z porównywanych metod nie jest jednoznaczna.
Ale i tak nowe wytyczne powinny skutkować pewnymi oszczędnościami. Oby jak najszybciej weszły do codziennej praktyki! Dzięki nim nasza ?krótka kołdra" środków na leki troszkę się wydłuży.
Jest prawdą, że leczenie heparyną drobnocząsteczkową jest łatwiejsze. Ustalone dawki podaje się raz lub 2 razy dziennie, a na acenokumarol każdy chory reaguje inaczej i dawkę leku potrzebną do uzyskania zamierzonego INR trzeba ustalić eksperymentalnie. Kandydat do podawania acenokumarolu powinien mieć sprawną funkcję syntetyzującą wątroby. Mówiąc o pewnej kłopotliwości leczenia antagonistami wit. K, warto jednak przypomnieć, że tysiące chorych z migotaniem przedsionków są dziś traktowane acenokumarolem w niełatwych warunkach lecznictwa ambulatoryjnego.