Przewlekły kaszel to - według definicji - kaszel utrzymujący się dłużej niż 8 tygodni u dorosłych i 4 tygodnie u dzieci. U dorosłych jest dość częstą dolegliwością, dotyczącą 10-20 proc. pacjentów zgłaszających się do lekarzy rodzinnych. Poza chorobą refluksową, częstymi jego przyczynami są: zespół kaszlu górnych dróg oddechowych lub w innej nomenklaturze - zespół spływania pozanosowego (upper airway cough syndrom, postnasal drip syndrom), astma, nieastmatyczne eozynofilowe zapalenie oskrzeli i poinfekcyjny kaszel (z uwzględnieniem Bordetella pertussis i infekcji wirusowych). Charakter i czas dolegliwości związanych z kaszlem nie zawsze pozwalają na ustalenie jego przyczyny, choć wywiad i badanie przedmiotowe mogą wnieść wiele informacji przydatnych w diagnostyce różnicowej. W większości przypadków konieczne są także badania dodatkowe, od podstawowych po RTG, TK klatki piersiowej, bronchoskopię, posiewy plwociny, testy alergiczne, pH-metrię, manometrię czy impedancję przełyku. Odpowiednio przeprowadzona diagnostyka w 98 proc. przypadków umożliwia prawidłowe rozpoznanie i tym samym skuteczne leczenie. W metaanalizie przedstawionej w 2007 r. w Annals of Allergy, Asthma & Immunology, dotyczącej przewlekłego kaszlu stwierdzono, iż u 7 proc. pacjentów można ustalić pojedynczą przyczynę kaszlu, u 56 proc. dwie przyczyny, u 36 proc. trzy przyczyny i u 4 proc. cztery lub więcej. Ten fakt należy brać po uwagę przy niepowodzeniach monoterapii.

Jak rozpoznać kaszel "refluksowy"

Kaszel związany z chorobą refluksową to kaszel ustępujący po terapii specyficznej dla tej choroby. Zarówno refluks kwaśny, jak i niekwaśny może być przyczyną kaszlu, a prawie 75 proc. pacjentów może nie mieć zgagi czy innych przełykowych objawów choroby refluksowej. Udowodnienie, że choroba refluksowa jest jedyną przyczyną kaszlu, bywa trudne. Jednym z testów jest pH-metria przełyku; korelacja wyników z kaszlem może ułatwić rozpoznanie z czułością do 90 proc. i specyficznością wahającą się od 66 do 100 proc. Inną metodą rozpoznania kaszlu związanego z chorobą refluksową - według wytycznych amerykańskich i brytyjskich - jest empiryczna terapia choroby refluksowej (inhibitory pompy protonowej 2 razy dziennie) skuteczna jako metoda diagnostyczna u około 79 proc. pacjentów (według badań Poe i in., Chest, 2003, 123, 679-684).
Kandydatami do empirycznego leczenia są pacjenci z typowymi objawami choroby refluksowej i kaszlem oraz pacjenci bez typowych objawów, u których wykluczono ekspozycję na drażniące czynniki i objawową astmę, niepalący papierosów, nieleczeni inhibitorami ACE, z prawidłowym wynikiem radiogramu klatki piersiowej, bez zespołu kaszlu górnych dróg oddechowych. Niepowodzenie leczenia empirycznego jest wskazaniem do wykonania pH-metrii, impedancji i manometrii przełyku w celu identyfikacji refluksu kwaśnego i niekwaśnego, zaburzeń motoryki. W refluksie niekwaśnym i w zaburzeniach motoryki typowa terapia inhibitorami pompy protonowej (IPP) nie będzie skuteczna.

Metody skutecznego leczenia

W leczeniu kaszlu w chorobie refluksowej zaleca się zmianę stylu życia, redukcję nadwagi, zaprzestanie palenia papierosów, spożywanie kolacji co najmniej 2 godziny przed snem. Należy także unikać napojów z kofeiną, czekolady, mięty, owoców cytrusowych, alkoholu oraz o ile to możliwe leków: antycholinergicznych, blokerów kanału wapniowego, kortykosteroidów, benzodwuazepin, estrogenów, progesteronu, prostaglandyn, teofiliny, mogących nasilać objawy refluksu.
W leczeniu farmakologicznym mamy do dyspozycji IPP - w dawce standardowej 2 razy dziennie przez 3 miesiące. Nie udowodniono, by poszczególne IPP (omeprazol, pantoprazol, lanzoprazol) istotnie różniły się co do skuteczności. Wiadomo jednak, iż najmniej interakcji z innymi lekami wykazuje pantoprazol, natomiast omeprazol należy szczególnie ostrożnie stosować z diazepamem i fenytoiną, a lanzoprazol z teofiliną. Prospektywne, randomizowane badania dowodzą skuteczności IPP w eliminowaniu kaszlu - ustąpienie objawów notowano u 35-57 proc. pacjentów po 14 dniach do 8 tygodni w okresie12-tygodniowego leczenia. U pacjentów, którzy pozytywnie (ustąpieniem kaszlu) zareagowali na leczenie, dawkę IPP można zredukować do pojedynczej (20 mg na 30 minut przed śniadaniem); niektórzy pacjenci mogą otrzymywać także blokery receptorów H2.
Leki prokinetyczne (metoklopramid, erytromycyna, domperidon, a wcześniej cisaprid), z uwagi na znane działania niepożądane, nie są polecane w monoterapii (nie ma też badań klinicznych dowodzących ich skuteczności w monoterapii). Mogą być natomiast dołączone do leczenia u wybranych pacjentów z zaburzeniami motoryki przełyku razem z IPP i przy braku przeciwwskazań kardiologicznych (cisaprid). Baklofen (agonista GABA), ma pewne działanie w refluksie niekwaśnym, jednak nie jest zarejestrowany do leczenia choroby refluksowej, a jego zastosowanie ograniczają także liczne działania niepożądane.
Dla pacjentów, którzy nie odpowiadają na optymalne leczenie choroby refluksowej (duże dawki IPP, kombinacja z lekami prokinetycznymi), a diagnostyka różnicowa nie pozostawia wątpliwości, że przyczyną kaszlu jest refluks, można rozważyć leczenie operacyjne (fundoplikację, zwłaszcza w przypadkach udowodnionego refluksu niekwaśnego, przy braku powodzenia leczenia farmakologicznego). Leczenie endoskopowe w grupie pacjentów z nieustępującym kaszlem i chorobą refluksową jest nadal leczeniem eksperymentalnym. W przypadku niepowodzenia leczenia farmakologicznego należy także wziąć pod uwagę, czy przyczyną kaszlu nie jest jakaś inna choroba bądź dolegliwość, czy odpowiednio długo i w odpowiednich dawkach stosowano IPP.

Konieczna współpraca specjalistów

Długotrwała terapia IPP i modyfikacja stylu życia są skuteczne w dużej grupie pacjentów z kaszlem i chorobą refluksową. Ponieważ choroba ta jest chorobą przewlekłą, redukcja lub odstawienie IPP może powodować nawroty również takich objawów, jak kaszel. Dlatego u tych chorych konieczne jest leczenie podtrzymujące, a w wybranych przypadkach również leczenie chirurgiczne.
Przewlekły kaszel jako objaw dotyczy wielu jednostek chorobowych, udowodnienie jego związku z chorobą refluksową wymaga rzetelnej diagnostyki nie tylko gastrologicznej, ale i współpracy z laryngologiem oraz pulmonologiem. Niezbędne jest racjonalne zaplanowanie badań i leczenia z uwzględnieniem farmakoterapii, leczenia niefarmakologicznego i wyjątkowo chirurgicznego czy też skojarzenia kilku metod terapii, w przypadku gdy u pacjenta występuje kilka przyczyn przewlekłego kaszlu.