"Podstawowa zasada jest taka, że nie należy stosować eradykacji zakażenia Helicobater pylori tam, gdzie takie postępowanie nie jest absolutnie konieczne - zaznacza prof. Wiktor Łaszewicz, ordynator Oddziału Gastroenterologii i Chorób Wewnętrznych Wojewódzkiego Szpitala Zespolonego w Białymstoku, członek Grupy Roboczej Polskiego Towarzystwa Gastroenterologii ds. zakażenia H. pylori. - Obecnie często dochodzi do sytuacji, kiedy lekarze za przyczynę wielu dolegliwości dyspeptycznych, ale i np. alergii, uważają właśnie tę bakterię, choć wcale tak nie musi być. Oczywiście, bywa, że stosując leczenie w kierunku zakażenia H. pylori likwiduje się objawy uczulenia, ale przy okazji likwiduje się też wiele innych bakterii, które mogły być rzeczywistą przyczyną tej alergii".
Chociaż zakażenie bakterią dotyczy nadal dużej grupy populacji, zauważalna jest jednak tendencja spadkowa w liczbie osób zakażonych. Badania porównawcze liczby zakażonych chorych w ostatnim dziesięcioleciu wykazały zmniejszenie zainfekowanych osób z 52,9 proc. w latach 1998-2000 do 43,9 proc. w latach 2005-2007. Powyższe badania, przeprowadzone przez dr. Adama Kurylonka, uzyskano na podstawie analizy 22 tys. badań endoskopowych wykonywanych w Pracowni Endoskopowej Oddziału Gastroenterologii Wojewódzkiego Szpitala w Białymstoku.

Prawidłowa diagnostyka

Według gastrologów, nie należy stosować eradykacji zakażenia H. pylorii tam, gdzie nie ma bezwzględnie potwierdzonej obecności bakterii. "Leczenie zakażenia jest bowiem poważną ingerencją, łączącą się z ewentualnością powstania dysbakteriozy i zaburzeń z tym związanych (grzybica, colitis pseudomembranacea itd.). Może się okazać, że efekty leczenia spowodują więcej kłopotów na skutek działań ubocznych, niż zgłaszane poprzednio dolegliwości - dodaje prof. Łaszewicz. - Gdy pacjent zgłasza dolegliwości, które mogą sugerować choroby spowodowane zakażeniem H. pylorii, należy zacząć od podstawowych badań gastrologicznych, czyli wykonania endoskopii górnego odcinka przewodu pokarmowego według ogólnie znanych zasad (jak np. w dyspepsji niediagnozowanej) oraz testów bakteriologicznych. Może się okazać, że przyczyną problemów są np. nadżerki błony śluzowej żołądka, spowodowane chociażby nadmiernym przyjmowaniem niesteroidowych leków przeciwzapalnych (NLPZ)".
Dla potwierdzenia zakażenia niezbędne są odpowiednie badania diagnostyczne. Nie powinny to być testy na obecność przeciwciał IgG anty-H. pylori, gdyż dają one na ogół zafałszowane wyniki - po zlikwidowaniu bakterii H. pylori przeciwciała utrzymują się nawet przez 6 miesięcy na tym samym poziomie. Za jedne z najpewniejszych uznaje się testy inwazyjne w trakcie gastroskopii: szybki test ureazowy i badanie histopatologiczne, a w przypadku testów nieinwazyjnych test oddechowy z użyciem węgla 13C bądź badanie na obecność monoklonalnych przeciwciał H. pylori w kale.
"Generalnie nadal obowiązuje zasada "badaj i lecz", ale w przypadkach pierwszorazowych pacjentów z dolegliwościami dyspeptycznymi postępowanie trzeba zacząć od działań niefarmakologicznych - zaznacza prof. Wiktor Łaszewicz. - Chory powinien odstawić niektóre leki, np. NLPZ, zmienić dietę, wprowadzić bardziej racjonalny tryb życia, nie nadużywać mocnych trunków, nie palić. Jeśli w ciągu dwóch tygodni działania te nie spowodują zmniejszenia lub ustąpienia dolegliwości, przystępujemy do leczenia farmakologicznego. A i to nie od razu do antybiotykoterapii. Najpierw warto zastosować np. leki zmniejszające wydzielanie kwasu żołądkowego czy też leki rozkurczowe. Całościowe leczenie jest tu naprawdę dużym polem do popisu dla lekarzy". Należy jednak pamiętać o istniejących standardach postępowania z pacjentem zgłaszającym dolegliwości brzuszne z uwzględnieniem ogólnie znanych sygnałów alarmowych i przede wszystkim profilaktyki onkologicznej (grupy zwiększonego ryzyka, np. nowotwory w rodzinie).

Wrażliwość kliniczna H. pylori

Skuteczność eradykacji zakażeń H. pylori zależy od wielu czynników:
- doboru stosowanych antybiotyków lub chemioterapeutyków,
- wrażliwości szczepów H. pylori na stosowane leki,
- czasu leczenia,
- dyscypliny pacjentów w zakresie stosowanego leczenia (znaczenie ma zwłaszcza unikanie palenia papierosów i picia kawy).

Jak zauważają członkowie grupy roboczej Polskiego Towarzystwa Gastroenterologii (PTG-E) ds. H. pylori, działającej pod kierunkiem prof. Jana Dzieniszewskiego, oporność bakterii na stosowane leki jest jednym z głównych czynników obniżających skuteczność leczenia eradykacyjnego. Przeprowadzone w ostatnich latach w Polsce wieloośrodkowe badania dotyczące wrażliwości klinicznych szczepów H. pylori na leki najczęściej stosowane w terapii eradykacyjnej, wskazują na wysoką oporność na klarytromycynę (CL) i metronidazol (MTZ) oraz pełną wrażliwość bakterii na amoksycylinę (AMX), cyprofloksacynę i tetracyklinę.
Łączna oporność na CL wynosi 28 proc., natomiast pierwotna i wtórna odpowiednio 22 i 54 proc. Pierwotna oporność na CL jest znacznie wyższa wśród wyizolowanych bakterii pochodzących od dzieci (28 proc.) niż dorosłych (15 proc.) i wykazuje bardzo duże zróżnicowanie regionalne (0-33 proc.). Łącznie 46 proc. szczepów H. pylori jest niewrażliwych na MTZ, a oporność pierwotna i wtórna wynoszą odpowiednio 41 i 68 proc. Nie ma tu jednak zależności od regionu kraju ani różnic między populacją dzieci i dorosłych. Aż 20 proc. szczepów wykazuje równoczesną oporność na CL i MTZ. ?Przy tak dużej oporności na antybiotyk warto zastanowić się, czy go stosować, pomimo istniejących schematów leczenia" - mówi prof. Wiktor Łaszewicz.
Metaanaliza 93 badań klinicznych obejmujących ponad 10 tys. pacjentów wykazała, że największe znaczenie ma oporność H. pylori na CL, która w klasycznym układzie trójlekowym z AMX lub MTZ obniża skuteczność eradykacji odpowiednio o 66 i 35 proc. Dlatego według najnowszych rekomendacji grupy roboczej PTG-E antybiotyk ten nie powinien być stosowany jako lek pierwszego rzutu w klasycznej trójlekowej terapii eradykacyjnej w połączeniu z AMX. Bardziej efektywny wydaje się schemat trójlekowy z zastosowaniem AMX i MTZ, skuteczną opcją może być zastosowanie terapii czterolekowej z zastosowaniem AMX, MTZ, CL i IPP (inhibitory pompy protonowej).
"Ważne jest, aby pacjent dokładnie przestrzegał schematu przyjmowania leków - zaznacza prof. Łaszewicz. - Obecnie proponuje się zamiast 7-dniowej terapii, leczenie przedłużone do 10-14 dni". W 4-6 tygodni po przeprowadzeniu leczenia należy wykonać badania sprawdzające skuteczność terapii w przypadkach, kiedy eradykacja jest dla pacjenta szczególnie ważna, np. po krwotokach z wrzodu, przy obciążeniach rodzinnych rakiem żołądka, w przypadkach uprzednio leczonych nowotworów żołądka czy chłoniaka MALT. Jeśli terapia okaże się nieudana, stosujemy leki drugiego rzutu, a w przypadku kolejnego niepowodzenia - trzeciego rzutu. "Dwie pierwsze terapie może z powodzeniem przeprowadzać lekarz rodzinny, gdy są nadal nieskuteczne, powinno się zasięgnąć opinii gastrologa" - mówi profesor.
Przy kolejnych niepowodzeniach w terapii, należy wykonać u pacjenta posiew z wycinka pobranego z żołądka. "Okazuje się bowiem, że w żołądku może być kilka szczepów tej bakterii i nie wszystkie muszą jednakowo reagować na ten sam antybiotyk. Posiewy mogą wykazać lekooporność bądź wrażliwość poszczególnych szczepów, ale wymaga to badań w wyspecjalizowanych ośrodkach, których jest w Polsce coraz więcej" - dodaje prof. Wiktor Łaszewicz.


Rekomendacje Grupy Roboczej PTG-E ds. zakażenia Helicobacter pylori

Bezwzględne wskazania do leczenia H. pylori dotyczą następujących chorób i sytuacji klinicznych:

- Wrzód dwunastnicy
- Wrzód żołądka
- Choroba wrzodowa żołądka lub dwunastnicy w wywiadzie
- Przebyta operacja z powodu choroby wrzodowej
- Zapalenie żołądka (zmiany nasilone z aftami)
- Zmiany przedrukowe (zapalenie zanikowe, metaplazja, dysplazja)
- Resekcja żołądka z powodu wczesnego raka
- Rak żołądka w rodzinie (do II stopnia pokrewieństwa)
- Polipy gruczolakowi i hiperplastyczne żołądka (po ich usunięciu)
- Chłoniak żołądka typu MALT
- Choroba Menetriera
- Dyspepsja czynnościowa
- Przewlekłe leczenie NLPZ
- Na życzenie pacjenta (po konsultacji z lekarzem).

Brak wskazań do diagnozowania i leczenia zakażeń H. pylori:

- Osoby bez objawów klinicznych (i bez czynników ryzyka raka żołądka)
- Choroba refluksowa żołądkowo-przełykowa (GERD)
- Przewlekłe powierzchowne zapalenie żołądka
- Choroby poza przewodem pokarmowym (poza samoistną małopłytkowością i niedokrwistością z niedoboru żelaza o niewyjaśnionej przyczynie).

Rekomendowane leczenie pierwszego rzutu zakażenia H. pylori

- IPP, dawki konwencjonalne + amoksycylina (1000 mg) + metronidazol (500 mg) 2 razy na dobę
- IPP, dawki konwencjonalne + klarytromycyna (500 mg) + metronidazol (500 mg), 2 razy na dobę
- IPP, dawki konwencjonalne + amoksycylina (1000 mg) + klarytromycyna (500 mg), 2 razy na dobę.

Proponowane schematy leczenia drugiego rzutu zakażenia H. pylori

- IPP dawki konwencjonalne (2 razy na dobę) + amoksycylina (1000 mg, 2 razy na dobę) + metronidazol (500 mg, 2 razy na dobę) + tetracyklina (500 mg, 4 razy na dobę)
- IPP dawki konwencjonalne (dwa razy na dobę) + amoksycylina (1000 mg, 2 razy na dobę) + metronidazol (500 mg, 2 razy na dobę) + sole bizmutu (120 mg, 4 razy na dobę).
W leczeniu drugiego rzutu należy przedłużyć terapię do 14 dni, jeśli poprzednia trwała 10 dni.

Jeśli powyższe leczenie jest nieskuteczne, a wskazania do eradykacji są bezwzględne, proponowana jest następująca taktyka leczenia trzeciego rzutu:

- Ocena wrażliwości izolowanych szczepów na antybiotyki zalecane do leczenia eradykacyjnego (AMX, MTZ, CL, tetracyklina)
- Rozważenie wprowadzenia lewofloksacyny z amoksycyliną
- Dodanie probiotyku
- Przedłużenie leczenia do 14 dni (jeżeli poprzednie terapie były krótsze).